ProRail besteedt haar verantwoordelijkheid op veiligheidsgebied te veel uit en voert zelf te weinig de regie. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) na uitgebreid onderzoek naar het spoorongeval bij Voorschoten vorig jaar. 

Overigens blijft nog onduidelijk wat precies de oorzaak is van het ongeval en met name waarom de kraan de in gebruik zijnde sporen overstak.  

ProRail delegeert veiligheid naar branchepartij railAlert en naar onderhoudsaannemers, concludeert de OVV in haar onderzoek. Daardoor is de aandacht voor veiligheid versnipperd geraakt. ProRail neemt niet zelf de regie en informeert onderaannemers slechts beperkt over risico’s. 

Daarnaast heeft de OVV een harde boodschap voor de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat. Die stuurt als het over spooronderhoud gaat te veel aan op beschikbaarheid van de sporen, en niet op veiligheid. Veilig werken, de gevaren van nachtwerk beperken en van ongelukken leren, krijgen hierdoor te weinig aandacht. 

De OVV komt met haar lessen en aanbevelingen naar aanleiding van onderzoek naar het spoorongeval bij Voorschoten en vergelijkbare (bijna-)ongevallen. Het ongeval bij Voorschoten gebeurde vorig jaar in de nacht van 3 op 4 april. Daarbij botste een kraan op lorries op een goederentrein tijdens onderhoudswerkzaamheden. De kraanmachinist overleefde deze aanrijding niet. Door de aanrijding kwamen brokstukken en delen van de kraan op het spoor ernaast terecht. Daar botste een passagierstrein tegenaan, waarop die ontspoorde en in tweeën brak. Dertig inzittenden raakten daarbij gewond. 

De Onderzoeksraad stelt na een analyse van dit ongeluk en andere (bijna-)ongelukken dat het vaker voorkomt dat treinen bijna tegen werkmaterieel opbotsen. Maar hier worden volgens de OVV in de sector niet integraal lessen uit getrokken of maatregelen tegen getroffen om herhaling te voorkomen. 

Volgens de Onderzoeksraad worden de risico’s tijdens spooronderhoud niet “integraal, samenhangend en gezamenlijk geanalyseerd door infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen en onderhoudsaannemers. Daardoor ontstaat er geen volledig beeld van de risico’s bij onderhoudswerkzaamheden aan het spoor.” 

OVV-voorzitter Chris van Dam stelt dat het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste ter wereld. “Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor”, aldus Van Dam. “Daar moeten we van leren. Wij raden de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector als geheel leren en ook innoveren in veiligheid.” 

De Raad is er niet achtergekomen wat precies de oorzaak is dat de kraan op het spoor ernaast terechtkwam, waar nog treinen op konden rijden. Het Openbaar Ministerie concludeerde recent ook al dat niet te achterhalen valt waarom de kraanmachinist eerder de oversteek maakte dan afgesproken was. Volgens het OM was er echt sprake van een ongeval; het besloot daarom niemnand strafrechtelijk te vervolgen.   

De OVV signaleert dat er wel verschillende risico’s waren tijdens de onderhoudswerkzaamheden. Het belangrijkste risico is dat er nog treinen langsreden tijdens de werkzaamheden. Bij het werk aan het spoor in Voorschoten waren twee van de vier sporen buiten dienst gesteld. Om het werkvak te verlaten en te betreden, werden de twee andere sporen tijdelijk buiten dienst gesteld. 

Deze zogeheten “eilandbuitendienststelling” moet voldoen aan strenge brancherichtlijnen. Volgens de OVV voldeed de inzetplaats, de plek waar de railvoertuigen het spoor op en af kunnen, niet aan deze richtlijnen. De Raad schrijft dat uit een analyse van ProRail zelf ná het ongeval blijkt dat de railinzetplaats bij Voorschoten “een van de meest risicovolle in Nederland is.” 

De OVV stelt dat het ongeval bij Voorschoten en andere ongevallen laten zien dat er wel maatregelen worden genomen die ervoor zorgen dat treinen niet een werkplek oprijden, maar dat er voor degenen die aan het spoor werken geen “robuuste barrière” is die voorkomt dat zij onbedoeld buiten de werkplek terechtkomen. “Zo bestaat het risico dat werkenden en hun materieel in aanraking komen met passerende treinen.” 

Ook speelt miscommunicatie een belangrijke rol bij de ongevallen die de OVV onderzocht. De veiligheid bij het overstreken van sporen die in gebruik zijn, is afhankelijk van “foutgevoelige mondelinge communicatie die over meerdere schakels verloopt”. 

Tot slot wil de OVV dat er meer aandacht komt voor de risico’s van nachtwerk. Die worden door de spoorsector onvoldoende onderkend, vindt zij. ProRail zou daar meer aandacht voor moeten hebben en dan vooral bij inzet van zzp’ers. Zij worden volgens de OVV vaak ‘s nachts ingezet om het rooster rond te krijgen. Zzp’ers vallen niet onder de Arbeidstijdenwet en worden volgens de Onderzoeksraad overmatig ingezet. 

• OVV concludeert na Voorschoten: “Prorail besteedt verantwoordelijkheid veiligheid uit”; Meer onderzoek naar nachtwerk noodzakelijk. Illustratie Voorschoten.nl/OVV.